(84) 3082-1871 / 3222-8231 / 3201-3807

Questionário:
Consulta de orientação de vacinação do viajante


As informações enviadas previamente são fundamentais para que o médico que irá fazer sua consulta possa atualizar as informações de saúde sobre cada um de seus destinos.

Identificadas as vacinas necessárias, de acordo com os locais a serem visitados, avalia-se se o viajante tem alguma contra-indicação à sua administração.

Nome Data de Nascimento
Profissão Telefone Email 
1.QUAL O DESTINO DE SUA VIAGEM (Se vai permanecer em vários destinos, especifique cada um)
País Cidade Meio Rural ou Urbano Duração
2.QUAL O OBJETIVO DE SUA VIAGEM?
Trabalho   Aventura   Lazer/Turismo   Outro  
3. TEM ALERGIA A
Medicamento   Alimento   Vacinas   Outro Produto  
4.TEM ALGUMA DESTAS CONDIÇÕES:
Reação a dose anterior de alguma vacina
Gravidez/ou possível gravidez/amamentação
Uso de medicamento imunossupressor ou anticoagulante
Uso de gamaglobulina ou vacina recentemente
Doença recente. Qual?
Doença crônica. Qual?
Outras
5.POSSUI CARTÃO DE VACINAÇÃO OU OUTRO DOCUMENTO QUE COMPROVE DOSES DE VACINAS NOS ÚLTIMOS 10 ANOS
Sim Não