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Crescimento e Diabetes Tipo I

Desde o início da insulinoterapia, após 1921, temos evoluído incessantemente na melhora da terapêutica de pacientes portadores de DM 1. No início o sucesso consistia em manter o paciente vivo, o que foi um grande salto, já que todos invariavelmente sucumbiam pela ausência de insulina, em períodos relativamente curtos (6 meses a 1 ano no máximo) e com sofrimento indizível, agonizando em franca caquexia e acidose grave. A possibilidade de administrarmos insulina abriu então um horizonte inexplorado. Os primeiros pacientes sofreram imensos contratempos relacionados principalmente às impurezas da insulina bovina, e apresentavam alto grau de sensibilização às proteínas contaminantes, deixando marcas inestéticas nas lipoatrofias, hipertrofias e reações alérgicas mais diversas. Com o tempo e a melhora do processamento industrial das insulinas, que foram migrando de bovinas para suínas e finalmente, graças à engenharia genética e à biotecnologia, as insulinas humanas sintetizadas através da técnica do ADN recombinante ou através da conversão da insulina suína para humana, proporcionou avanços constantes na qualidade de vida dos pacientes.

Pudemos também estudar e observar melhor a evolução de nossos pequenos pacientes durante as diferentes fases de seu crescimento. Nos primórdios da insulinoterapia, devido á má qualidade das insulinas e de nosso desconhecimento sobre as necessidades reais dos pacientes, o mais comum era que os pacientes diagnosticados nos primeiros anos de vida, quando chegavam (se chegassem...) á idade adulta, apresentassem invariavelmente uma baixa estatura evidente, sendo inclusive rotulados por alguns autores como "nanismo diabético". A baixa estatura muitas vezes também era agravada por complicações renais que instalavam-se precocemente em alguns pacientes.

Sempre foi difícil determinar com exatidão as necessidades reais de cada paciente, pois estas necessidades variam grandemente entre os pacientes e no mesmo paciente em momentos diversos. De qualquer forma o seguimento dos pacientes pediátricos demonstra a importância de adequarmos a dose de insulina a seu momento de crescimento, e que este crescimento também é um resultado de doença bem ou mal controlada.

De maneira simplificada, podemos dizer que o crescimento normal depende de fatores genéticos, nutricionais, hormonais e psico-sociais para ocorrer de forma harmônica. O diabetes interfere diretamente nos fatores nutricionais e hormonais, e indiretamente nos psico-sociais. Dietas altamente restritivas, hipocalóricas e geralmente hiperproteicas já foram preconizadas em tempos não tão distantes, e sempre apresentaram resultados ruins, tanto pelo impacto negativo no crescimento somático, como nas implicações sobre a função renal, que ressente-se em uma dieta hiperproteica, mas também sob o aspecto emocional, tornando a qualidade de vida do paciente extremamente comprometida. Do ponto de vista hormonal, temos a ação do hormônio de crescimento (GH) e a própria insulina, que tem ação anabolizante evidente, durante toda a infância, associado a esteróides inicialmente adrenais, e posteriormente gonadais (testosterona e estrogênios) principalmente no período puberal. Neste momento crítico, de mudanças corporais rápidas, temos a interrelação de GH, esteróides e insulina, além de outros fatores de crescimento ou moduladores (somatostatina, esteróides adrenais, cortisol) que exigem ajustes freqüentes da dose insulínica de modo a permitir o crescimento ideal. Um aspecto fundamental é o aumento de ação do GH, que tem um efeito antagônico à insulina, levando mesmo em indivíduos normais a um aumento da resistência insulínica periférica, fato este relacionado segundo alguns autores ao próprio estirão, quando seria desejável uma resistência insulínica leve, com o objetivo de facilitar o aumento de massa corpórea. Este aumento dos picos de GH observado na puberdade, principal responsável pelo Dawn Phenomenon (hiperglicemia matinal secundária a ação hiperglicemiante dos picos de GH) obriga ao aumento e/ou redistribuição proporcional das doses de insulina, para contrabalançar e manter a homeostase, permitindo assim um estirão normal. As doses de insulina, que durante a infância tendem a estabilizar-se em torno de 1 U/kg de peso, podem chegar a 1,5 ou até 2 U/kg durante o estirão. Este ajuste tem que ser feito com base dos controles metabólicos tais como a observação dos registros da auto-monitorização glicêmica, valores de glico-hemoglobina, além do seguimento clínico do paciente, observando o aparecimento de sinais puberais e avaliar com cuidado sua evolução ponderal e estatural, observando assim sua velocidade de crescimento.

Cuidados também tem que ser tomados com os aspectos emocionais, já que nesta fase o adolescente tende a entrar em conflito com o ambiente, na busca de sua identidade e auto-afirmação, muitas vezes passando por períodos de negação ou negligência da doença, principalmente quando esta é vista de forma negativa pelo seu círculo íntimo de amizades. Devemos sempre estimular o auto-controle responsável, buscando sempre encontrar um equilíbrio entre o melhor controle e a melhor qualidade de vida. Uma boa ligação do paciente à equipe geralmente traduz-se em controles melhores, garantindo assim um crescimento normal para o paciente, evitando ou minimizando a evolução das complicações crônicas do diabetes, que são geralmente mais graves durante esta fase de crescimento acelerado.

Bibliografia Consultada

Williams Textbook of Endocrinology – Editor J.D Wilson 9th Ed. 1998 Saunders
Pediatric Endocrinology – Editor M. A. Sperling 2st Ed. 2002 Saunders N. York